Žiadateľ (meno, priezvisko, adresa trvalého pobytu)

                                                                                                                          Obec Uhorská Ves
          Uhorská Ves 53                                                                                                              
                                                                     032 03 Liptovský Ján

Vec: 
Žiadosť o súhlas na povolenie 
malého zdroja znečisťovania ovzdušia (MZZO)
-	na výstavbu
-	na užívanie 
(nehodiace sa preškrtnite)

V zmysle § 17 ods. 1 písm. a) zákona č. 137/2010 Z.z. o  ovzduší, žiadam Obec Uhorská Ves o súhlas na výstavbu (užívanie) malého zdroja znečisťovania ovzdušia (MZZO)

typ a počet kotlov .......................................................................................................................

typ M-ČOV ................................................................................................................................

celkový príkon (ak nie je v dokumentácii uvedený príkon, je potrebné uviesť výkon  aj
                           účinnosť kotla)................................................................................................

navrhovaného v rámci stavby...................................................................................................

umiestnenej v Uhorskej Vsi, č.d...............................................................................................

na parcele č. ................................v k.ú. Uhorská Ves.

Právnické osoby musia okrem hore uvedených všeobecných náležitostí, pripojiť k žiadosti aj náležitosti podľa § 17 ods. 2 zákona č. 137/2010 Z.z. o ovzduší.

Výstavba bude realizovaná na základe projektu:
Názov projektu: ...........................................................................................................................
Vypracovaného: ...........................................................................................................................
Zodpovedný projektant: ...............................................................................................................

V Uhorskej Vsi, dňa .............................

                                                                                               ......................................................
                                                                                                            podpis žiadateľa